심장학 PART 3 심전도 4

심전도 EKG  해석

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1. EKG paper

  가로 방향은 시간을 나타내고, 세로 방향은 전압을 나타낸다. EKG paper 가 기계를 통과하는 속도가 25mm/s이므로 1mm의 작은 box 하나는 1/25s, 즉 0.04s가 되며, 작은 box 5개로 이루어진 큰 box 하나는 0.2s가 된다. 세로 방향으로 1mm의 작은 box gksksms 0.1mV를 나타낸다

 

 

2. Calibaration

 각 EKG strip의 처음 또는 끝부분에 다음과 같은 가로 0.2s, 세로 1mV에 해당하는 calibration box를 관찰할 수 있는데, 이를 통해 EKG가 standard format인지 알 수 있다. Standard format의 경우, box의 가로는 5개의 작은 box로 구성되고, 세로는 10개의 작은 box로구성된다.

 하지만 좌심실 비대와 같이 QRS voltage가 지나치게 증가하여 서로 다른 lead 의 QRS complex 가 겹치는 경우에는 편의상 half- standard format을 이용한다. 이 경우 box의 가로는 standard fomat과 같으나 세로는 5개의 작은 box로 구성이 되며, 1개의 작은 box는 0.1mV가 아닌 0.2mV를 나타낸다 따라서 voltage가 standard format 의 절반 크기로 기록된다. 

 그리고 정상적인 paper speed인 25mm.s보다 2배 빠른 50mm/s 으로 기록하면 box의 가로는 10개의 작은 box로 기록되고 이때 box 하나는 0.04s가 아닌 0.02s를 나타낸다

 

3. Temporal relationship of the EKG

 EKG paper 위에 수직으로 가상의 선을 그리면 그 선상에 기록된 현상들이 모두 둥시에 일어난 것으로 생각할수 있다. EKG machine은 3개 이상의 lead에서 일어나는 현상들을 동시에 기록할 수 있는 능력이 있기 때문이다.

 

EKG 해석 순서

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1. Rhythm

 1) Sinus rhythm

  SA node에서 시작한 rhythm 으로 a) 각 P wave 다음에 QRS complex가 하나씩 따라오고, b) 각 QRS전에는 P wave가 하나씩 있으며, c ) P wave axis가 정상이고 d) PR interval이 정상이면, (0.12~0.2s) sinus rhythm 으로 말할 수 있다.

  Normal sinus rhythm은 rate 가 60~100bpm 일 때를 말하며, 70 bpm보다 작을 경우는 sinus brady cardia , 100bpm보다 클 경우는 sinus tachycardia 라고 한다.

 

2. Rate

 1) 정상은 60~100bpm이며, 빈맥 (tachycardia)은 100bpm보다 빠를 경우, 서맥(bradycardia)은 60 bpm보다 느릴 경우를 말한다.

2) 만약 rhythm이 불규칙적이라면 6초 동안의 QRS complex의 개수를 센 후 10을 곱하여 heart rate를 구한다.

 

3. Intervals(PR Interval, QRS Duration, QT Interval)

 1) Limb leads 에서 측정하며, 6개의 Limb leads를 전체적으로 보았을 때 각 interval의 길이가 가장 길게 보이는 lead에서 측정한다. 모든 leads에서 interval의 길이는 모두 동일하지만 몇몇 leads에서는 isoelectric으로 보이는 부분이 있어서 실제 interval보다 짧게 보일 수 있기 때문이다.

 2) QT interval은 심박동수의 영향을 받으므로 심박동수를 보정한 QTc로 판단한다. 하지만 심박동수가 60~100bpm일 떄 QT interval이 R-R interval의 절반보다 작으면 정상으로 볼 수 있다.

 

4. Mean QRS Axis

 1) 심실의 탈분극 시 순간적으로 발생하는 전기적 힘들의 평균을 나타낸다.

  정상범위는 -30도 ~90도 이다.  -30도 보다 negative일 경우에는 left axis deviation 90도 보다 positive일 경우에는 right axis devation 이라고 한다.

 

2) Axis를 구하는 방법

 Hexaxial reference system에 QRS complex들을 plot해보면 axis를 정확하게 알 수 있지만, 번거롭고 실제로 정확하게 axis를 알아야 할 필요는 거의 없다. 대부분ㅇ네서 정상인지, 좌로 또는 우로 편위되었는지만 판단하면 된다.

 

 (1)Lead I ,aVF를 살펴본다

 만약 QRS complex가 두 lead 모두에서 positive 이면 (upward deflection이 downward deflection 보다 더 크다는 것을 의미함), axis 는 정상이다. 두 lead 를 기준으로 4분면을 그려보면 다음과 같다. 앞서 설명한 대로 90도가 넘어가면 RAD -30도넘어가면 LAD임을 알 수 있다. Lead I aVF에서 모두 (-)인 경우를 no man's land라고 하는데 SA node에서 시작되는 sinus rhyth,이라면 결코 나올 수 없는 vector이기 떄문에 이와 같이 명명하였다. 뒤에 나올 부정맥 파트에서 언급하겠지만, 이는 ventricle origin beat 를 시사한다. QRS axis가 정상인지 아닌지는 (1)만으로도 충분하다. 

 (2) 6개의 limb leads중에서 QRS complex가 가장 isoelectric 에 가까운 lead를 찾는다.

 Axis는 그 lead와 수직방향을 향하고 잇다.

(3) Isoeletric QRS complex가 있는 lead와 수직인 lead를 살펴본다. 

그 lead에서 QRS complex가 positive 이면 axis는 그 lead와 같은 방향이고, QRS complex negative이면 그 lead 과 반대방향이다.

 

3)Axis is indeterminate 

때로는 isoelectric leads가 모든 limb leads에서 관찰된 경우가 있는데, 이는 심장이 기울어져 mean QRS vector 가 frontal plane에 수직 방향으로 향하게 될 때 나타날 수 있다. 만성 폐쇄성 폐질환이 잇는 환자들에서 볼 수 있다.