심장학 PART 3 심전도 2

심장학 EKG Lead Reference System

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심장학에서 각각 6개의 leads로 이루어진  hexaxial system과 pecordial system으로 구성된다. 심장에서 전달되는 전위의 vector를 분석하기 위ㅣ해서, 실제 3차원에서 있는 심장에서 흐르는 전류를 두 개의 2 차원 (coronary plane 과 horizontal plane)에 투사시켜서 나타낸다. horizontal plane에서의 vector는 precordial system에서 나타나고, coronary plane에서의 vector는 hexaxial system에서 나타난다. 

 

 

 

 

1. The hexaxial system

 6개의 limb leads 로 구성되고 , 진행하는 전류의 coronary plane성분을 나타낸다. 6개의 limb leads는 다시 3개의 bipolar leads와 3개의 unipolar leads로 나뉘는데, bipolar leads는 양극과 음극이 모두 존재하여 두 사지간의 전위차를 측정하여 unipolar leads는 전위가 0인 central terminal에 대한 한 지점의 전위를 측정하므로 음극은 존재하지 않는다.  Lead Ⅰ의 양극을 0도로 정의하고, 편의상 시계 방향을 양의 방향으로 삼아 vector의 각도를 표시한다. 이를 통하여 frontal plane에서 심장의 전기적인 활동이 어떤 방향으로 진행되는지를 알 수 있다.

 

2. The precordial system

 가슴에 부착되는 6개의 unipolar leads로 구성되며, horizontal plane으로 전달되는 전위를 나타낸다. V₁-V6 으로 구성된다. 우심실의 허혈이 의심된느 특수한 상황에서는 V₃,V₄ 와 대칭이 되는 우측 가슴에 V₃R, V₄R을 추가할 수도 있다.

 

 

심장학에서 Sequence of Normal Cardiac Activation

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1. 정상 심박동은 우심방과 상대정맥의 경계에 위치한 pacemaker인 SA node에서부터 시작하여 우심방과 좌심방으로 퍼져나간다. 심방의 탈분극이 일어나면서 P wave가 심전도 상에 기록되며, 이 탈분극파는 AV node로 전달된다.

 

2. AV node에 전달된 탈분극파는 잠시 AV node에서 잠시 지연되었다가 His bundle로 전달된다.

 

3. His bundle로 전달된 탈분극은 양쪽 bundle branch, purkinje fiber 를 지나 심실로 전달된다. Left bundle branch는 left anterior branch와 left posterior branch로 나뉘며, 양 ventricle에 도달한 전류는 endocardium에서 epicardium으로 전도되며, ventricle의 contraction을 유발한다. 심전도 상에서 QRS complex를 기록하는데, 이는 QRS complex가 생기는 과정은 크게 두과정으로 나누어 생각할 수 있다. 첫번째는 심실 중격의 탈분극 단계 와 두번쨰는 좌심실과 우심실을 구성하는 심근세포들의 탈분극 단계이다 

 

1) 심실중격의 탈분극

  Ventricular myocardium 중 가장 먼저 탈분극되는 곳은 심실중격 mid portion의 left side 이다. 그렇기 때문에 initial current는 오른쪽, 아래쪽을 향하게 되며 V₁에서는  small R wave가 V6에서는 small Q wave가 생긴다. 이때 V6에서 볼수 있는 small Q wave를 생리적 Q wave라고도 부른다

 

2) 양심실을 구성하는 심근세포들의 탈분극

 좌심실의 질량이 우심실의 질량보다 훨씬 크기 때문에 동시에 양심실이 탈분극하게 되면 vector의 방향은 좌측으로, 뒤쪽으로 향하게 된다. 따라서 V₁에는 깊은 downward deflection이 V6에는 높은 upwarddeflection (tall R wave)이 기록된다.

앞에서 본 single cell model 에서는 탈분극이 진행하는 방향과 재분극이 진행하는 방향이 동일하다. 하지만 먼저 탈분극되는 Inner endocadium 에 가까운 심근세포일수록 활동 전위 유지시간이 길고, 가장 나중에 탈분극되는 Outer epicardium에 가까운 세포일수록 그것이 짧다. 그러므로 탈분극이 가장 마지막으로 일어났던 epicardium에서부터 재분극이 시작되기 때문에 재분극은 탈분극의 반대 방향으로 진행한다. 따라서 EKG 에서는 탈분극과 재분극의 파형이 같은 방향을 가르키게 된다.