심장학 PART 3 심전도 6

심장학 Bundle branch block

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1. Left bundle branch 또는 right bundle branch를 통한 전도의 단락은 허혈(ischemia)또는 퇴행성 변화, 선천적인 원인 등으로 인해서 일어날 수 있다. 그 겨로가 단락이 없는 부위의 심근은 purkinje fiber로 전달된 전기적 신호에 의해 정상적으로 탈분극이 일어나고, 단락된 부위의 심근은 특수 전도계를 통한 전도가 아닌, 심근 대 심근을 통한 전도에 의한 탈분극이 일어나게 된다. 이 과정은 느린 속도록 진행되므로 QRS complex의 duration은 정상 (0.1s보다 작거나 같다) 보다 길어진다. QRS duration 이 0.1~0.12s 사이일 경우에는 incomplete bundle branch block이라고 하고. 0.12s 보다 길어지게 되면 complete bundle branch block이라고 한다. 

2. Right bundle branch block

Left bundle branch를 통해 전해진 전기적 신호는 좌심실의 대부분은 빠르게 전달되어 탈분극을 일읜다. 좌측에서 우측으로 일어나는 심실사이중격의 탈분극도 영향을 받지 않으므로, 정상에서와 마찬가지로 V₁에서는 small R wave가, V6에서는 small Q wave가 나타난다.

 하지만, 우심실의 탈분극은 이미 탈분극이 일어난 좌심실로부터 세포대세포 전도를 통해 서서히 일어나기 때문에, 우심실의 탈분극을 나타내는 new, slower vector(RSR' 모양을 Rabbit ear라고도 한다) 생기게 된다. 결과적으로 V₁과 V₂에는 우심실의 탈분극을 나타내는 R'  wave가, V6에는 deep, s;irred S wave가 나타난다. LBBB에 비해 흔하며, 기저 구조적 심질환이 없는 정상인에서도 나타날 수 있다. ASD ostium secundum type, 판막질환, ischemic heart disease에서 동반되기도 한다. 

 

3. Left bundle branch block

LBB가 단락되면, 심실사이중격은 좌측에서 우측으로 탈분극이 일어나지 않고, RBB에 의해 우측에서 좌측으로 탈분극이 일어난다. 따라서 정상적으로 나타나는 V6의 septal Q wave는 나타나지 않는다. RBB로 전달된 전기적 신호는 우심실을 먼저 탈분극시킨 후 좌심실로 cell-to-cell spread를 통해서 전달된다. 좌심실은 우심실보다 두꺼워 cell-to-cell spread를 통해 탈분극이 진행되는 시간이 더욱 오래 걸리므로, QRS complex의 duration은 0.12s 으로 연장되며, complex는 RBBB 때처럼 sharp하지 못하고 broad한 특징을 보인다. 

대부분의 경우 RBB를 통해서 우심실이 탈분극할 때 발생하는 vector는 크기가 작기 때문에 좌심실의 탈분극 때 발생하는 거대한 vector 에 묻혀서 잘 나타나지 않고, 우측에서 좌측으로 향하는 좌심실의 vector만이 나타나게 된다.

 따라서 V₁에서는 broad, monomorphic downward deflection이 V6에는 broad, monomorphic upward deflection이 나타난다. 때로는 RBB로 전달되는 전기적 신호가 V₁, V₂에 small R wave로 나타나는 경우가 있다. 또한 우심실의 탈분극이 V6에서 작은 downward deflection 으로 나타나서 R wave에 notching을 만들기도한다. 

 

심장학 Hemiblock(Fascicular block)

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1.LBB는 left anterior fascile(LAF)와 left posterior fascicle(LPF)로 나누어진다.

 LAF는 LBB에서 나온 전도 섬유들로 이루어지는 가는 다발이며, anterior papillary muscle주위로 진행하여 purkinje fiber를 낸다. 이는 좌심실의 anterior and lateral wall의 탈분극을 담당한다. LPF는 LAF와는 달리 하나의 다발을 이루지 않고 Posterior papillary muscle 주위로 넓게 퍼져서 inferior and posterior wall 의 탈분극을 담당한다. 따라서 이들 fascicle 중 하나가 단락되면 좌심ㅁ실의 탈분극ㄷ이 동시에 일어나지 않고, 일부분이 먼저 탈분극 되어 주위로 파급되기 때문에 , 좌심실의 탈분극 때 생성되는 vector, 더 나아가서 QRS axis 에 영향을 주게 된다. QRS는 비교적 narrow한 경향을 띤다.

 

2. Left anterior fascicular block

 좌심실의 탈분극은 심실사이중격에서 시작해서 LPF를 통해 inferior and posterior wall이 먼저 탈분극이 되고, anterior and lateral wall로 파급된다. 따라서 좌심실의 탈분극 때 위쪽, 왼쪽으로 향하는 vector가 생기고, 이는 QRS axis를 좌로 편위 시킨다.

 

3. Left posterior fascicular block

 좌심실의 LPF는 하나의 다발을 이루고 잇지 않고 넓게 퍼져있어 단락되기 위해서는 병변이 커야 하므로 LAFB보다 훨씬 드물다. LPFB가 있으면, 좌심실의 탈분극은 심실사이중격에서 시작해서 LAF를 통해 anterior and lateral wall이 먼저 탈분극 되고 inferior and posterior wall로 파급된다. 따라서 아래쪽, 오른쪽으로 향하는 vector가 생기고, 이는 QRS axis를 우로 편위시킨다. 하지만 LPFB를 진단하기 위해서는 QRS axis를 우로 편위시킬 수 있는 원인들이 존재하지 않음을 확인해야 한다. 

 

4. Infarction

 심근경생은 QRS complex뿐만 아니라, ST segment와 T wave에도 중요한 변화를 동시에 일으키므로 이 단원의 뒷부분에서 자세히 다루기도 한다.