심장학 PART2 이학적 검사10

심장학 Late systolic murmurs

---

심장학에서 수축기 중간에 시작되어 S₂ 심음까지 들리는 고음의 murmur로 보통 apex에서 가장 크게 들린다. 주로 infarction 이나 ishemia로 인한 papillary muscle의 dysfunction 과 연관된 경우가 많다. midsystolic click 이 들린 후에 따라오는 late systolic mrmur는 mitral valve prolapse로 인한것으로, 이 경우 환자가 일어서거나 valsalva meneuver시에 murmur가 길어지고더 크게 들리는 특징이 있다.

 

 

심장학 Holosystolic murmurs

---

심장학에서 pansystolic murmur라고도 하며, 범수축기 잡음이라고 번역하는데,  S₁ 심음과 함꼐 시작하여 S₂ 심음이 들릴 떄까지 지속된다. 수축기 내내 압력차가 큰 두 chamber 사이에 혈류가 흐를 떄에 발생하는 것으로, 방실 판막의 역류 또는 심실중격 결손 시에 들린다.

 

 1) Mitral regurgitation

심장학에서 고음으로 들리고 , 심장 apex에서 가장 크게 들린다. 호흡에 의한 murmur의 크기 변화가 없다. 역류의 방향에 따라서 mitral valve의 posterior leaflet 이 주로 문제가 있는 경우에는 murmur 가 heart base쪽으로 radiation되고, anterior leaflet의 문제인 경우 murmur가 겨드랑이 등쪽으로 radiation된다. 심한 miral regurgitation 환자에서는 thrill이 느껴지고, S₂심음이 들리기도 한다.

 

2) Tricuspid regurgitation

 심장학에서 pulmonary hypertension이 동반된 경우가 많으며, 고음의 murmur가 Lt. lower sternal border에서 가장 크게 들린다. 흡기 시에 흉곽 내 음압이 venous return을 증가시켜 우심실의 심박출량이 많아지므로 역류되는 혈액도 많아져서 murmur가 더 크게 들린다. JVP측정 시 X descent가 사라지고 V wave가 크게 나타나며, edema를 관찰할 수 있다.

 

3) Ventricular septal defect

 심장학에서 역시 고음의 murmur로 4th-6th Lt. intercostal space 에서 가장 크게 들리며 , 종종 thrill을 관찰할 수 있다. 호흡에 의한 크기 변화가 없으며, VSD 가 작을수록 turbulent flow가 많이 만들어져서 더 큰 murmur가 들린다. 

 

심장학에서  Early diastolic murmurs 

---

심장학에서 semilunar valve를 통하여 혈액이 역류되는 경우에 주로 들리며, 고음의  murmur가 이완기 초기에 S₂ 심음과 함께 시작되어 decrescendo shape으로 끝난다. 이는 역류되는 혈액의 양과 속도 가 이완기가 지속되면서 감소하기 때문이다.

 

1)Aortic regurgitation

 심장학에서 A₂ 심음과 함께 murmur가 시작되고, 다음 S₁ 심음 전에 끝난다. 특별히 신경써서 듣지 않으면 듣기 어려운 murmur인데, 청진기의 diaphragm을 강하게 눌러서 Lt. sternal border에서 들어야 한다. 환자는 앞으로 기대어 앉은 채로 숨을 내쉰 상태에서 잘 들리는데, 이 때에 aortic root가 앞쪽 chest wall로 가까워지기 때문이다. 손을 꽉 쥐는 운동 등으로 동맥압이 갑자기 올라가게 하면, murmur가 크게 들리고, amly nitrate등과 같이 동맥압을 떨어뜨리는 경우 murmur도 작게 들린다.

 

2)Pulmonic regurgitation

심장학에서 P₂ 심음과 함께 시작되고, pulmonic area에서 흡기 시에 잘 들리며, Lt. sternal border를 따라 radiation된다. 어른인 경우 폐동맥 고혈압과 연관된 경우가 많으며, 소아의 경우 congential pulmonic regurgitation을 생각할 수 있다. 이 때에는 중저음으로 들리며, murmur의 onset이 상대적으로 지연되어 들린다.

 

심장학에서  Middiastolic murmurs

---

심장학에서 Mitral valve와 tricuspid valve애 stenosis가 있는 경우이거나, 판막이 정상일 때에도 통과하는 혈액량이 많은 경우에 이와 같은 murmur가 들린다.

 

1) Mitral / Tricuspid stenosis

심장학에서 저음의 murmur가 opening snap 이후에 들리는데, 특이적인 형태를 가지고 있다. 방실 간의 압력차가 최대인 opening snap 직후에 murmur가 가장 크게 들리다가 점점 작아지는 decrescendo형태가 기본 형태이다. 정상적인 sinus rhythm을 가진 환자에서는 diastole후기에 심방이 수축을 일으키면서 murmur가 다시 커지게 되는데,  이를 pre-systolic accentuation이라고 한다. 전에 기술했듯이 stenosis가 심하다고 해서 murmur가 크게 들리는 것은 아니지만, 심할수록 opening snap이 일찍 시작되므로 murmur도 일찍 시작되고, 작아지지 않고 오래 지속된다. 청진기의 bell 로 apex부위에서 가장 크게 들리고, 환자는 옆으로 눕는 자세를 취하게 하는 것이 좋다. tricuspid stenosis의 murmur또한 많은 점에서 비슷하거나 Lt. lower sternal border에서 잘 들리고, 흡기 시에 더 잘 들린다.

 

2) 기타

심장학에서 심장 이외의 원인에 의한 hyperdynamic status에서도 정상 방실 판막으로 흐르는 혈액이 증가하여 murmur가 들릴 수 있다. mitral regurgitataion이나 VSD 환자에서도 수축기에 murmur가 들리는 것과 동반하여 이완기에도 murmur가 들릴 수 있고, Patent ductus arteriosus(PDA)환자에서도 그러한데, 이는 mitral valve를 통과하는 혈액량이 증가되기 때문이다. 이와 같이 tricuspid regurgitation이나 ASD 환자에서도 diastolic murmur가 들릴 수 있다. 이러한 경우 S₃ 심음 뒤에 들리는 것이 보통이다. L