심장학 PART2 이학적 검사 8

심장학 Murmurs

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심장학에서 심음은 심장과 그 주위 큰 혈관을 지나는 혈류에서 turbulent flow가 발생될 떄 들린다.

보통 때 혈관을 지나는 혈류는 laminar flow로서 murmur는 들리지 않는다 그러나 주로 다음과 같은 경우 turbulent flow가 발생될수 있다. 

 

 

 

① Aortic stenosis와 같이 혈류가 부분적으로 폐쇄되어 있는 곳을 통과 할 때

② 불완전한 판막을 통하여 역류될 때

③ Ventricular septal defect(VSD)와 같이 압력 차이가 큰 두 chamber사이에 shunt 가 있을 때

④ 과도하게 많은 양의 혈류가 흐르는 경우

⑤ Aortic aneurysm과 같이 확장된 chamber 내로 혈류가 흘러가는 경우 등

 

 

심장학  Timing

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 심장학에서 Murmur를 감별하는 첫번째 systolic, diastolic, continuous murmur로 구분한다. 빈맥의 경우 이러한 timing을 알기가 어려우므로 carotid artery 를 함께 촉지하여서 S₁ 심음이 들리고 곧 느껴지는 pulse를 통해 도움을 얻을 수 있다.

 

심장학 Intensity

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심장학에서 Murmur는 강도는 보통 다음과 같은 6단계로 나눈다.

 Grade 1/6 :  매우 희미해서 optimal condition에서만 겨우 들린다.

 Grade 2/6 :  작은 소리이지만, 청진기로 즉시 들린다.

 Grade 3/6 :  중등도 소리이며, 촉진 불가능하다.

 Grade 4/6 :  중등도 소리이며, Thrill이 촉진된다.

 Grade 5/6 :  매우 큰 소리이며, Thrill이 촉진되며, 청진기를 약간 떼도 들린다.

 Grade 6/6 :  매우 큰 소리이며, Thrill이 촉진되며, 청진기를 완전히 떼도 들린다.

 

심장학 Pitch

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심장학에서 Murmur의 음색이 고음인지 저음인지는 발생되는 두 chamber사이에 압력 차이에 따라서 결정된다. 예를 들어 aortic stenosis의 murmur는 고음이고, 청진기의 diaphragm으로 잘 들리며, mitral stenosis의 murmur는 저음이고, 청진기의 bell로 잘 들린다.

 

심장학 Shape

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심장학에서 Murmur의 시작부터 종료될 때가지 강도의 변화를 말하는 것으로, crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo(diamond-shaped),plateau등으로 표현한다.

 

심장학 Location

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심장학에서 해당 Murmur가 가장 강하게 들리는 위치를 말한다. 보통 aortic, pulmonic, tricupid, mitral area 등 auscultatory area에 근거하여 기술한다

 

심장학 Radiation

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심장학에서 Turbulent flow의 방향에 따라서 murmur가 방사하는 방향이 다르게 된다.

 

심장학 Maneuvers

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심장학에서 비슷한 형태의 murmur를 위와 같은 항목을 통해서 정확히 감별하는 것은 어려울 때가 많다. 이때 여러 maneuver에 따른 murmur의 변화를 관찰하면 도움을 얻을 수 있다. 

 

①Respiration inspiration 시 TR, TS, PR, Rt. sided S₃, S₄ 증가

                       expiration 시 Lt. sided murmur 증가

②Valsalva maneuver HCM, MVP 증가 :  대부분 다른 murmur 감소

③After VPB or AF semilunar valve에 의한 murmur 증가

                              AV valve refurfitation에 의한 murmur는 변화 없거나 감소

④Positional change standing 시 대부분 murmur 감소, HCM, MVP만 증가

                                 squatting 시 대부분 murmur 증가, HCM, MVP만 감소

⑤Pharmacologic interventions

  - amyl nitrite 흡입 후 초기에는 MR, VSD, AR의 murmur 감소, AS 증가

⑥Exercise 대부분 murmur 증가 , HCM의 murmur감소

⑦Transient aterial occlusion 양팔에 cuff로 압력을 가하면 MR, VSD, AR의 murmur 증가