심장학 PART 2 이학적 검사 7

심장학에서 Extra Systolic Heart Sounds

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1) 심장학에서 Early extra systolic heart sounds

심장학에서 흔히 'ejetion click'이라 불리는 이상 심음으로 S₁이 들린 직후로 aortic valve 나 pulmonic valve가 열리는 순간 들리게 된다. 날카로운 고음의 소리이므로 청진기의 diaphragm을 이용해야잘 들린다. 이와 같은 ejection click은 aortic valve나 pulmonic valve의  stenosis또는 대동맥이나 폐동맥의 dilatation이 있다는 것을 의미한다.

 심장학에서  Aortic valve의 ejection click은 apex와 2nd Rt. intercostal space에서 잘 들리고 호흡에 의한 변화가 없는 반면 pulmonic valve의 ejection click은 pulmonic area에서 잘 들리고 흡기시에 그 강도가 감소하여 들린다. 

 

 

2) Mid or Late extra systolic heart sounds

 심장학에서 수축기의 중반이나 후반에 들리는 이상 심음은 심실 수축 시에 valve의 leaflet이 심방쪽으로 팽창되어 혈액의 regurgitation이 일어나면서 들리는 이상 심음이다. 이런 심음이 들리는 경우  mitral valve나 tricupid valve의 prolapse가 잇는 경우를 의심할 수 있다. 수축기 중반에 들리는 심음은 mitral area에서, 후반에 들리는 심음은 tricuspid area에서 잘 들린다.

 

심장학 Extra Diastolic Heart Sounds

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1)심장학 opening snap

심장학에서 정상적으로 mitral valve나 tricuspid valve가 열리는 과정에서 소리가 나지 않지만, valvular stenosis의 경우 이완기 초기에 짧고  높은 음의 이상 심음이 들리게 된다. 주로 rheumatic disease에 의한 miral stenosis가 흔하다.

 S₂ 심음 중 A₂가 들리고 나서 0.04초 내지 0.12초 사이에 opening snap이 들리게 되는데, 이 간격은 호흡에 따른 변화가 거의 없고, 좌심방 내 평균 압력과 반비례하게 된다. 즉 stenosis가 심할수록 좌심방 내 압력이 높아  mitral valve가 빨리 열리게 되고, opening snap이 빨리 들리게 된다. Tricuspid stenosis로 인한 opening snap은 보통 이보다 더 늦게 들린다.

  심장학에서 Opening snap은 apex와 Lt. sternal border사이에서 잘 들리며 간혹 S₂심음의 pulmonic component와 혼돈되기도 하지만, 흡기 시에  A₂, P₂, opening snap의 3개의 연속된 심음이 호기 시에 S₂와 opening snap 2개의 심음으로 들리는 것을 관찰할 수 있다. 

 

2)심장학에서  Third heart sound(S₃)

심장학에서 A₂가 들리고 0.14에서 0.16초 이후에 심실에서 S₃심음이 들릴 수 있다. 이완기 초기 방실판막이 열리면서 심실이 빠르게 혈액으로 채워질 떄 , 심실이 확장되고 chordae tendinae가 팽팽해지면서 소리가 들린다. 

  심장학에서 이 심음은 정상 어린이에게서는 흔하게 들리는데, 왜냐하면 어린이의 경우 심실이 유연하여 이완기 초기에 정상적인 팽창을 보이기 때문이다. 그러나 40세가 넘은 환자에서 S₃가 들리는 경우 방실 판막에서 역류가 있거나 심부전 등으로  volume oerload가 잇는 경우 등을 의심할 수 있다. 이렇게 병적인 S₃를 'ventircular gallop'이라고 부른다

 심장학에서 S₃는 낮은 음의 이상 심음으로 청진기의 bell로 잘 들리며 Lt.-sided S₃는 환자가 왼쪽 옆으로 누운상태에서 apex 부분에서 호기 시 잘 들리며, Rt-sided S₃는 Lt.sternal border에서 흡기 시에 더 잘들린다. 

 

3)심장학에서 Fourth heart sound(S₄)

 심장학에서 'Atrial gallop'이라고도 불리는 S₄는 이완기 후기에 심방이 수축하면서 들리는 이상 심음으로 경직된 심실에 저항해서 심방이 격렬하게 수축하면서 소리가 발생한다. S₄는 좌심실 충만에 Atrium의 기여가 중요한 환자들에서 흔하다. 따라서 S₄가 들리는 경우 systemic hypertension, aortic stenosis, hypertrophic cardiomyopathy, ishemic heart disease 등을 의심할 수 있고 acute myocardial infarction이후에 sinus rhythm이 있는 환자에서 S₄가 들리는 경우가 많다. 한편  S₄ 가 들리는 경우 심방의 수축은 효과적으로 이루어지고 잇음을 뜻하기 때문에 반대로 Atrial fibrillation이 있는 환자에서 S₄가 들리지 않는다.

 심장학에서 S₄도 S₃와 마찬가지로 낮은 음의 심음이므로 청진기의 bell을 통하여 잘 들리며, 환자가 왼쪽 옆으로 누운 상태에서 apex부위에서 듣는다