심장학 PART2 이학적검사 6

심장학 Heart Sounds

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심장학에서 Cardiac cycle에서 수축기 초반에 심실이 수축하면서 심시르이 압력이 심방보다 높아지면, 이완기 떄 열렸던 mitral valve와 tricuspid valve는 닫히게 한다. 이때 첫번쨰 심음인 S₁이 들리게 된다. 수축기가 끝날 무렵 심실의 압력이 대동맥과 폐동맥의 압력보다 낮아지면 aortic valve와 pulmonic valve는 닫히게 되는데, 이떄 두 번째 심음인 S₂가 들린다. 

 

 

심장학에서 First Heart Sound(S₁)

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 심장학에서 S₁은 심장의 apex에서 가장 크게 들리고, 청진기의 diaphragm으로 잘들린다. 좌심실의 수축이 더 빨리 시작되어 mitral valve가 tricuspid valve보다 빨리 닫히긴 하지만, 그 차이가 약 0.01초이기 때문에 S₁은 하나의 심음으로 들리게 된다.

  심장학에서 예외의 경우로 right bundle branch block(RBBB)환자의 경우 tricuspid valve가 더 늦게 닫히게 되어 S₁이 두번으로 나뉘어 들리게 된다. 반대로 left bundle branch block(LBBB)이 있거나 심한 mitral stenosis가 있는 경우 또는 left atrial myxoma 환자의 경우에 mitral valve가 tricuspid valve보다 늦게 닫히는 reversed splitting이 들릴 수도 있다.

 심장학에서 S₁의 강도를 결정하는 요소에서 첫째로 심실 수축이 시작할 때에 열려져 잇는 valve의 leaflet사이의 거리, 둘째로 leaflete의 이동성, 셋째로 심실의 수축 빈도 등을 들 수 있다. 심방이 수축하면 tricuspid valve와 mitral valve의 leaflet은 가장 멀리 열리게 된다. 그 후에 다시 원래의 자리로 돌아오게 되는데, 이러한 과정에서 심실이 수축하게 되면 valve leaflet이 얼마만큼 제자리로 돌아왔던지 간에 그 자리에서부터 닫히게 된다. 따라서 심실 수축 시 leaflet이 멀리 있을수록 더 큰 소리를 내면서 닫히게 되는 것이다.

심장학에서 S₁이 강하게 들리는 원인으로는 우선 EKG상에서 PRinterval이 짧아진 경우가 있는데, 이 때는 valve leaflet이 원위치로 돌아올 시간이 충분치 않아서 상대적으로 leaflet이 멀리 떨어진 상태에서 바로 닫히게 되므로 큰 소리가 나게 되는 것이다. 경증의 miral stenosis의 경우 심방과 심실 간의 압력 차이가 지속되어 mitral leaflet이 정상보다 멀리까지 열리므로 S₁이 크게 들리고, 심박수가 정상보다 빠른 경우 이완기가 짧아져서 leaflet이 원위치로 돌아올 시간이 불충분하므로 상대적으로 멀리 열린 생타에서 닫히게 되어 S₁이 크게 들리게 된다.

 심장학에서 S₁이 약하게 들리는 원인에는 첫째 first-degree AV block으로 인해 EKG상 PR interval이 길어진 경우 심실의 수축이 늦게 시작되므로, valve leaflet이 원위치로 돌아올 시간이 늘어나서 leaflet사이의 거리가 가까운 상태에서 닫히게 되어 소리가 작게 나고, 둘째 mitral regurgutation 환자의 경우 valve가 닫힌 경우에도 leaflet들이 완전히 닿지가 않아서 S₁이 작게 들린다. 심한 mitral stenosis환자의 경우 leaflet들이 cardiac cycle동안에 거의 고정되어 있으므로 역시 소리가 작고, 좌심실의 압력이 정상보다 높은경우 valve leaflet들이 제자리로 신속히 돌아오게 되어 leaflet간의 거리가 가까워 S₁이 작다

 

심장학에서 Second Heart Sound(S₂)

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 심장학에서 S₂는 가슴뼈 옆, 왼쪽 둘째 갈비사이공간에서 가장 잘 청진되며, 청진기의 diaphragm으로 듣는다. S₁과 달리 S₂는 호흡주기에 따라 호기 시에는 하나의 심음으로 흡기 시에는 2개의 심음으로 들린다. 정상적인 경우 이러한 현상을 normal splitting이라 부르는데, aortic valve가 닫히는 소리가 먼저 들리고 pulmonic valve가 닫히는 소리 (P₂)가 나중에 들리게 된다. 흡기 시에는 흉곽이 확장되어 흉곽 내에 더욱 음압이 형성되므로 폐혈관의 capacitance는 증가하고  impedence는 감소하게 된다. 그 겨로가 이완기에 pulmonic valve를 닫히게 하는 폐동맥의 back pressure가 일시적으로 늦게 형성되어 P₂가 늦어지게 된다. 동시에 흉곽 내 음압의 증가로 폐정맥의 capacity가 증가하여 좌심방으로 venous rertirm은 일시적으로 감소하고, 다음 수축 시 좌심실의 stroke volume은 감소하는데 그 겨로가 aortic valve가 빨리 닫히게 되어 흡기 시에 A₂는 오히려 빨라진다. 이런 이유로 S₂는 흡기에서 2개의 심음으로 들리게 된다.