심장학 PART2 이학적검사4

심장학에서 Aterial Pulse

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심장학의 Normal Arterial Pulse

 심장학에서 정상적인 carotid pulse는 급격한 upstroke, dome 형태의 summit, 완만한 downstroke로 구성된다. systolic percussion, tidal waves, dicrotic notch등은 촉지되지는 않으나 기록될 수는 있다.

 

 

심장학의 Abnormal Arterial Pulse

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심장학에서  대부분의 비정상 pulse wave는 carotid artery에서 가장 잘 발견되지만, pulsus alternans나, aortic regurgitation에서 나타나는 pulsus bisferiens와  같은 pulse wave는 peripheral에서 더 명확하다.

 

 

 

1)  심장학에서 Hypokinesia pulse(Pulsus parvus)

심장학에서 pulse pressure간격이 좁고 작은 pulse를 말하며, 일회 박출량이 적고, 말초혀로간 저항이 큰 경우에서 관찰된다. 예를 들어 저혈량증, 좌심실 부전, restrictive pericardial disease, mitral valve stenosis 등에서 볼 수 있다.

 

 2) 심장학에서 Pulsus parvus et tardus

심장학에서 systolic peak가 완만하고 늦게 나타나는 작은 pulse형태로, aortic valve stenosis 에서 좌심실의 ejection이 억제되어 나타난다.

 

3) 심장학에서 Hyperkinetic pulse(Bounding pulse)

심장학에서 pulse pressure 간격이 넓어진 경우로 일회 박출량이 증가하고 말초 혈관의 저항이 감소된 경우이다. Complete heart block, aortic rergurgitation 등 일회 박출량이 증가된 경우에서 볼 수 있고, anxiety, fever, anemia, thyrotoxicosis등의 경우에도 심박출량이 증가되어 bounding pulse가 관찰된다.  patent ductus arteriosus, AV fistula 등 동맥에서 혈액이 빠르게 빠져나가는 경우에서도 볼 수 이씅며, mitral regurgitation, ventricular septal defect 등에서 일회 박출량은 감소할 수 있지만 강한 좌심실 혈액의 분출이 급격한 upstroke를 만들며, bounding pulse를 보일 수도 있다.

 

4)심장학에서 Pulsus bisferiens

심장학에서 수축 시 두개의 peak가 나타는 경우로 , aortic regurgitation과 hypertrophic cardiomyopathy에서 볼 수 있다. 전자의 경우 stenosis가 동반되었을 떄에 더 흔하게 볼 수 있다.

 

5)심장학에서 Dicrotic pulse

심장학에서 수축기에 peak가 하나 나타나고 이완기에 또다른 peak가 나타나는데, 이는 일회 박출량이 매우 적은 경우에서 나타난다.

 

6) 심장학에서  Pulsus alternans

심장학에서 강하고 약한 pulse가 규칙적으로 한번씩 반복되는 경우를 말하며, 박동이 규칙적인 경우만을 말한다. 이는 좌심실 기능이 현저하게 떨어진 것을 의미하는데, 죄심실 부전시에 특징적이고, S₃ gallop과 흔하게 동반된다. paroxysmal tachycardia와 동반되거나 그 이후에 나타나기도하고, ,premature beat이후에 일시적으로 나타나기도한다. 이 경우 심실의 수축 주기는 일정하다.

 

7)심장학에서 Pulsus bigeminus

심장학에서 pressurer pulse 의 크기가 규칙적으로 변하는 경우인다, premature contraction 이 정상적인 수축과 교대로 반복되면서 나타나는 경우이다. 이 경우 심실의 수축 주기가 길고 짧게 반복된다.

 

8) 심장학에서 Pulsus paradoxus

심장학에서 흡기 시 수축기 혈압이 호기 시 보다 10mmHg이상 감소되는 경우를 말한다. pericardial tamponade, constrictive pericarditis, 기도폐쇄, 상대정맥 폐쇄 등에서 이러한 현상이 나타나고, radial pulse가 완전히 사라지기도 한다.

 

9) 심장학에서 Practical point : Arterial pulse

심장학에서 심초음파의 발달과 함꼐 cardiac output의 패턴을 직접 볼 수 있게 되면서 맥박의 차이에 따른 질환의 감별은 실용성이 거의 없는 편이다. 다만 심음의 청진 시 radial pulse를 같이 촉지하면서 듣는 훈련은 systole와 diastole를 구별하고  S₁, S₂를 구별하는데 도움이 된다.

임상에서 많이 사용되는 pulse는 pulsus paradoxus이다. 이의 중용성은 심한 호흡곤란을 호소하는 환자에게 pericardial tamponade를 감별하기 위해 응급실에서 1분 내에 시행할 수 있는 검사라는 점이다.

정상적으로 숨을 들이쉴 떄 venous return이 증가하면서 Rt. ventircle로 들어오는 혈액의 양이 증가하면 Rt. vericle cavity가 팽창한다. 그러나 pericardial tamponade가 있는 경우에는 우심실과 좌심실이 하나의 가죽 주머니 속에 들어 있는 것과 같은 상태가 되므로 우심실의 팽창은 상대적으로 좌심실을 압박하여 용적을 줄임으로 좌심실 심박출량을 줄어들게 한다. 따라서 흡기 시에는 혈압이 낮아지게 되는 것이다. 심한 경우는 환자가 숨을 들이쉬면 radial pulse가 안느껴지는 경우도 있다.

처음에 Kussmaul이란 사람이 이를 pulsus paradoxus라고 명명을 한 까닭은 환자의 심장에서는 규칙적으로 심음이 들리는데 맥을 집어보면 호기 시에만 맥이 잡혀서 마치 skipping beat 처럼 부정맥으로 느껴지기 때문이다 심장과 말초의 rhythm이 다른점을 paradox라고 생각했다고 한다.