심장학 PART 2 이학적검사 3

심장학 Signs of Heart Disease

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심장학 Appearance

 심장학에서 환자의 외양은 대부분 비특이적이지만 가장 먼저 살펴야 할 요소이다. 심혈관계 이상으로 환자의 appearance에 변화가 나타나는 경우를 대략적으로 살펴보면, 만성적으로 심박출량이 낮은 심부전 환자의 경우 피곤하고 cachectic하게 보일 수 있으며, 심한 경우 vasoconstriction의 결과로 사자의 cyanosis나 차가운 피부 , 발한 등이 있을 수 있다.

Central cyanosis가 때로 손, 발가락의 clubbing 과 동반하는데, 이 때에는 Rt. to Lt. shunt 또는 폐에서 혈액의 oxygenation이 잘 안 되는 경우 등을 생각할 수 있다. Shunt의 경우에는 산소를 공급해도 호전되지 않는다

 

 

심장학 Vital Signs

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 심장학에서 혈압은 양팔에서 측정해야 하며, orthostatic hypotension이 의심되는 경우에는 침대에 누운 상태에서 혈압, 맥박을 재고 환자를 서게 한 후 3분간 기다린 후에 혈압을 재서 수축기 혈압이 20mmHg 이완기 혈압이 10mmHg이상 감소되는지 측정한다.  Aortic dissection이 의심되는 경우는 반드시 사지 혈압을 측정한다.

혈압측정은 radial artery에서 맥박이 사라진 시점에서 30mmHg 정도 공기를 더 넣고, 1초에 3mmHg정도의 속도로 공기를 빼면서 청진의 bell 을 통해 듣는다

정상 심박수는 분당 60에서 100회로 개인에 따라서 또는 심혈관 이외의 질환에서 의해서도 빨라지거나 느려질 수 있다. 심장질환이 의심되는 경우 EKG 등을 통하여서 부정맥이나 다른 이상을 진단해야 한다.

성인에서 정상 호흡수는 분당 14회 에서 20회 정도이다. 이보다 호흡이 빠른 경우를 tachypnea라고 하는데, 이 또한 여러 호흡기질환에서 나타나는 비특이적인 sign이지만 심부전 환자의 징후이기도 하다.

 

심장학에서 Periphera Pulse &Venous Pulsation

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심장학에서는 사지의 말초동맥은 pulse를 측정하는 것 또한 충분한 체혈액 순환이 이루어지고 있는지 평가하고 말초동맥에 경화성 병변이 있는지를 감지하는데 있어서 중요하다. 좌우측의 맥박을 비교하고, 상지와 하지의 맥박을 비교한다. 보통 carotid , brachial, radial, femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibial등의 pulse를 관찰한다. 

 

심장학에서 Pulmonary Examination

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 심장학에서는 여러 호흡기질환을 먼저 감별해야  하겠지만 심혀로간계의 이상으로도 여러 이상 소견이 나타날 수 있다. 예를 들어 congestive heart failure의 경우 pulmonary examination상에서 rale, wheezing rhonchi등이 들릴 수 있으며, pleural effusion으로 인해 호흡음이 감소하는 등의 현상을 관찰할 수 있다.

 

심장학에서 Heart Examination

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심장학에서 심장의 이학적 검사에 있어서 청진부터 시작하는 것은 흔한 잘못 가운데 하나이다. 심장에서도 역시 시진, 촉진, 타진, 청진의 순으로 진찰해야 하는데, 다만 타진의 경우 심장에 있어서 그 역할이 미미하기 떄문에 생략할 수 있다.

우선 시진을 통해 심첨박종이 보이는 곳은 대부분 성인의 경우 midclavibular line 의 좌측 5번쨰 intercostal space근처이다.

다음으로 손바닥을 이용하여 apex,Lt. sternal border, base등의 순서로 촉진하고 apical impulse가 가장 강하게 느껴지는 부위를 point of maximal impuls(PMI)로 기록한다. Apical impulse 는 보통 1~2cm 정도의 반경에 부드럽고 간결한 박동으로 느껴지는데 , 정상보다 강한 apical impulse를 lift 또는 heave라고 한다. Apical impulse가 강하고 넓게 분포되거나 apex쪽으로 치우친 경우에는심박출량이 증가된 상태 또는 좌심실 비대를 의심할 수 있다. 반대로 lift가 Lt. seternal border를 따라 나타나는 경우 우심ㅁ실 비대를 생각할 수 있다. 마치 murmur가 느껴지는 것처럼 미세한 진동이 느껴지는 것을 thrill이라고 하는데, 보통 murmur의 강도가 grade 4/6이상에서 thrill이 느껴진다.

청진은 심장판막질환, 중격결손, ,심부전 등 많은 심장질환을 진단한는데 아주 유용한 항목이다. 앉은 자세, 똑바로 누운자세, 왼족 옆으로 누운자세 등의 순서로 청진하며, 각각 아래 auscultatory area에서는 꼭 청진을 해야 한다.

심음은  pitch, intensity, duration, timing, location등을 기술한다.

 

심장학에서 Other Examinations

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심장학에서 Opthalmoscope을 이용해 안저를 관찰하면 망막 혈관을 볼 수 있는데, 이를 통해 전신고혈압, 동맥경화, 식전증 등으로 인한 혈관 변화를 볼 수 있다. 그리고 edema, varicose vein, thrombophlebtis 등의  여부를 보기 위해 환자의 다리를 관찰하는 것도 중요하다.