심장학 PART 3 심전도 8

심장학 경색

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관상동맥이 폐쇄되어 혈류가 감소한 상태에서, 정상적인 혈류와 산소의 공급이 재개되지 않아 심근세포들이 죽은 상태이다. Q wave의 유무에 따라서 Q wave infart과 non-Q-wave infart으로 분류한다.

 

 

1. Q wave infart

 경색 부위는 활동전위를 생성하지 못하기 때문에 전기적 중성이며 창문의 역활을 하게 된다. 따라서 경색이 일어난 부위에 위치한 전극은 이 전기적 창문을 통해서 병변의 정 반대편에 위치한 healthy tissue의 전기적 활동을 그대로 감지할 수 있게 된다. 반대편 심벽에서는 전극에서 멀어지는 방향으로 탈분극이 일어나기 때문에, 이는 경색 부위의 전극에서 downward deflection 으로 기록된다. 그리고 동반된 ischemia와 injury에 의해서 ST segment와 T wave의 변화가 일어난다.

 과거에는 Q wave infarct이 transmural infarct에 의해서 일어나는 것으로 생각되었다. 하짐나 autopsy 연구결과  non-transmural infarct도 Q wave incart 를 일으킬 수 있다.

 

2. Non-Q wave infarct

 경색의 크기가 Q wave를 만들만틈 충분히 크지 않고,  ST depression 과 T wave inversion 만 나타나는 경우이다. Ischemia injury와는 급성 심근경색 때 나타나는 marker들이 증가되어 있다는 점에서 구별 가능하다. 과거에는 non-Q wave infarct이 항상 endocardium을 따라서 발생하는 non transmural infarct 이라고 생각되었으나, 실제로는 심근 어느 부위에서도 발생할 수 잇으며, 심지어는 작은 transmural infarct도 non Q wave infarct으로 나타날 수 잇다는 것으로 알려졌다. 그러므로 Q wave의  유무가 transmural /non transmural을 판단하는 기준이 될 수 없다

 

3. 급성 심근경색에서의 EKG변화

 급성 Q wae infarct에서 가장 먼저 볼 수 있는 EKG 의 변화는 peaked T wave 와 ST elevation  이다. peaked T wave는 대부분 병원에 도착하기 전에 나타나므로 실제 관찰하기는 힘들며, 내원 시 과찰할 수 있는 변화는 ST elevation브터인 경우가 많다. 시간이 지나고 경색이 있는 부위의 심근세포들이 죽기 시작하며 R wave는 감소하고, Q wave 가 나타나기 시작한다. 1-2일 지나면 ST elevation 은 지속되고, T wave는 inversion 되며, Q wave는 깊어진다. 수 일이 더 경과하면 ST segment는 정상으로 돌아오지만, T wave는 inversion 된 상태로 유지된다. 

 

4. Reciprocal changes

심근경색이 일어난 부위의 lead와 반대쪽에 위치한 lead에서는 서로 상반되는 변화를 보인다. 다시 말해 관찰하는 lead의 위치에 따라서 동일한 심근경색이 다르게 보일 수 있다는 말이다. 전극 A에서는 창문 을 통해서 본 반대편 벽의 탈분극이 downward defleciton 으로 기록되며, 곧 탈분극이 좌심실 전체로 퍼짐녀서 upward deflection 이 기록된다. 경색과 같이 동반된 injury/ischemia는 ST elevation 과 T wave inversion을 일으킨다. 하지만 반대쪽에 위치한 전극 B 에서는 처음에 unopposed vector가 다가오므로 R wave의 높이는 더 커지고, injury와 ischemia에 의한 ST elevation 과 T wave inversion은 각각 ST depression 과 upright T wave로 기록된다. 이렇나 reciprocal change는 경색이 있는 부위의 전극과 같은 평면 상에 있으면서 180도 떨어진 전극에서 나타난다는 것을 기억해야 한다.

 

5. Localization of MI

Ischemia, injury, infarct은 인접한 2개 이상의 leads에서 나타나므로 이를 확인하는 것이 진단에 있어서 중요한다. 그리고 관상동맥의 큰 가지가 막히게 되면 하나의 부위에서만 허혈로 인한 손상을 입는 것이 아니라, 그 가지가 공급하고 있는 여러부위가 동시에 손상을 입게되므로  심장의 부위별 혈액 공급을 담당하는 혈관들의 분포를 알아둘 필요가 있다.

 

6. Right ventricular MI

 우심실은 폐를 거쳐서 좌심방으로 혈액을 보내기 때문에 좌심실로 들어오는 혈액의 양을 유지하기위해서는 우심실의 수축이 필수적인 역할을 한다. 그렇기 때문에 우심실에 경색이 생기면 좌심실로 들어오는 venous return이 떨어져 혈압이 현저하게 감소하게 된다. 따라서 수액 보충을 하여 venous return을 유지시키는 것이 중요하단. 그런데 좌심실의 경색 때 주로 사용되는 치료약물들은 venous return을 감소시키는 역할을 하므로 우심실 경색 때 이러한 약물들을 사용하면 venous return이 더 감소하여 위험한 상황을 초래할 수 있다. 따라서 inferior wall infart이 있을 때는 항상 right sided leads를 붙여서 우심실 경색을 확인할 필요가 있다.