심장학 PART 2 이학적 검사 1

심장학에서 Common Symptoms

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   모든 질병에서와 마찬가지로 심장질환에서도 조기진단과 조기치료가 환자의 예후에 매우 중요한 영향을 미친다. 환자가 비록 비특이적인 증상으로 찾아왔을 지라도 전반적인 임상양상을 고려하고 자세한 문진을 통해서 증상의 특징을 정확히 기술해야 하며, 철저한 이학적 검사와 필요한 진단적 검사를 통해서 정확한 진단을 감별하고 접근해 가야한다. 

 

 

심장학에서  호흡곤란(Dypnea)

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 심장학에서 Dypnea는 심장질환 이외에도 폐질환, 비만, 빈혈, anxiety 등 여러 가지 원인으로 인하여 나타날 수 있는데, 이들의 원인 구분은 쉽지 않다. 심장질환으로 인해 나타나는 dypnea는 운동 시 악화되는 경우가 많으며, 좌심실 부전이나 판막이 좁아지는 경우 등으로 이낳여서 좌심방과 폐정맥 압력이 상승되어 폐조직이 유연성을 잃고 급성인 경우 pulmonary edema까지 초래하여 숨이 차다고 느끼게 된다. Hypoxia를 일으키는 심장 내의 shunt도 dyspnea를 초래할 수 있다.

숨이 차다고 느끼는 만큼의 운동량으로 dypnea의 심한 정도를 평가한다. Orthopnea는 특히 누웠을 떄에 dypnea가 나타나는 것으로, 다리에 몰려있던 정맥혈이 혈관 내로 유입되어 심장의 workload가 증가하고 폐혈관의 압력이 상승함에 따라 발생한다. 이는 심부전의 특유한 증상이기는 하지만, 폐질환 및 비만 등에서도 나타날 수 있다. 잠자리에 든 후 30분 내지 2시간 이내에 나타나는 dypnea를 Paroxysmal Nocturnal Dypnea라고 한다. 이는 orthopnea와 같은 기전으로 낮 시간에 다리에 모여 있던 체액이 누웠을 떄에 혈관 내로 다시 유입되어 나타나는 것으로, 시장질환의 보다 특이한 증상이다.

 

심장학에서 Chest pain

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 심장학에서 Chest pain 은 심혈관 질환, 폐질환, 근 골격계질환, 식도, 위장관계질환 등 많은 원인 질환에서 볼 수 있는 증상이다. chest pain 을 평가할 떄는 통증의 quality, duration, precipitating,factor, location, radiation 등을 반드시 고려해야한다. chest pain의 원인 중 가장 흔한 심장질환으로는 ischemic heart disease를 생각할 수 있는데, 이 떄에는 날카로운 통증보다는 둔하고 불편한 느낌 등으로 호소하는 경우가 많고 대부분 휴식을 최하면 30분 이내에 통증이 사라지게 된다. 주로 운동이나 추운 날씨, 식사, 스트레스 등의 precipitation factor 가 있는 경우가 있다. 

오랜시간 지속되는 chest pain 은 myocardial infarction에서 유발되는데, 통증은 주로 흉골 뒤쪽이나 심장 전면에 느끼게 되고, 목이나 아래 턱, 어깨 팔 안쪽, 등, 상복부 등으로 방사되기도 한다. 이 경우 유발요인은 명확하지 않고 휴식 중에도 많이 발생하며, 주로 오전 시간에 많이 발생하는 편이다. 통증은 휴식을 취해도 사라지지 않고 30분 이상  지속된다. 환자들은 nausea와 같은 증상을 동반하는 경우가 많고, 땀을 흘리며 아주 불안해 하는 경우가 보통이다.

Pericarditis에서는 호흡과 자세 변화에 따라 chest pain이 유발되고, aorti dissection에서는 등으로 방사되는 극심한 통증이 갑자기 나타난다. 이 외에도 양 심실의 hypertrophy, 대동맥판막질환, myocarditis, cardiomyopathy, pulmonary hypertension, mitral valve prolapse 등에서도 비 전형적인 chest pain이 나타날 수 있다.

통증을 평가할 떄, 심근경색증은 응급상황이기 때문에 통증의 양상을 통해 심근경색에 의한 chest pain 인지 아닌지를 구분할 필요가 있다. 급성 심근경색의 가능성을 증가시키는 통증의 양상으로는, 팔과 어깨로 방사되는 경우, 운동과 관련되는 경우, 발한이 동반되는 경우, 오심이나 구토가 동반되는 경우, 이전 협심증보다 심하거나 비슷한 경우, 압박감의 형태로 나타나는 경우가 있다. 한편, 심근경색의 가능성을 감소시키는 통증의 형태로는 유방 밑 부위가 아픈 경우, 국소부위로  Localization이 잘 되는 경우, 심계항진이 있을 떄 재현되는 경우, 날카로운 양상으로 나타나는 경우, 체위변화와 연관되는 경우, 흉박성으로 나타나는 경우가 있다. 매우 짧은 시간내에 지나가거나, 몇 시간 동안 지속되면서 심전도 상의 변화가 없는 경우, 또한 허혈성 질환과 관련이 없는 경우가 많다.

 

심장학에서 심계항진(Palpitation)

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심박동을 느끼는 것은 운동 후와 같이 정상적인 경우도 있고, thyrotoxicosis, anemia, anxiety등 심혈관질환이 아니지만 심박출량이 증가한 경우에 느껴지기도 한다. 담배, 술, 카페인 음료 등의 원인으로 palpitation이 오는 경우도 흔하다.

심혈관질환 중에는 역류성 판막질환이나 서맥 등 일회 박출량이 증가하는 경우 심계항진이 나타나며 부정맥 환자의 경우 다른증상이 없이도, skipped beat, extra beat, palpitation , fluttering 등이 있을 수 있다.