심장학 PART 4 부정맥 2

자극 전도 과정의 장애

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자극 전도 과정의 장애에는 부정맥의 가장 흔한 발생기전인  희귀가 있다. 희귀는 비흥분성 장애물 주변을 흥분파가 빙글빙글 순환하는 것으로 3가지 필요조건이 있다. 허혈과 bypass tract등의 구조적 심질환에 의해 심장세포의 불응기 등의 전기생리학적 특성이 변할 수 있다. 이런 변화에 의해 희귀 필요조건을 충족하면 희귀가 발생할 수 있다. 

①전도회로가 서로 다른 2개의 길로 존대한다.

②전되회로의 두 경로는 각각 다른 전도속도와 불응기 길이를 가지가 있어야 한다.

③한 전도회로에서 일방향성 전도차단이 일어나고 전진하는 흥분파 앞에는 흥분가능 조직이 존재한다.

 

 

희귀는 크게 reentry circuit의 크기와 흥분간극 여부로 구분될 수 있다. 희귀회로의 크기로 구분하면 거대희귀와 미세희귀로 나뉠수 있고, 흥분간극 여부로 구분하면 흥분간극 희귀와 이음고리 희귀로 나뉠 수 있다.

 

①거대희귀 : 희귀회로가 커서 심전도 상에 wave로 나타나는 경우이다.

②미세희귀 : 희귀회로가 너무 작아 심전도 상에 wave 로 나타나지 않는 경우이다.

③흥분간극 희귀 : 빈맥의 희귀회로가 빈맥의 파장보다 긴 상태로 흥분간극이 존재하는 경우이다. 고정된 희귀를 가지기 때문에 이 희귀로 인한 빈맥을 적절한 시점의 자극으로 희귀회로의 흥분파 전파를 재가동 할 수 있다. 즉 , 조율이나 회로 파괴로 치료가 가능하다

④이음고리 희귀 : 빈맥의 파장이 희귀회로으 길이와 거의 같아 흥분간극이 없는 희귀이다. 이 때에는 해부학적인 장애물로 없어서 전기적 흐름이 주변의 불완전 불응기 조직 사이로 퍼져나간다. 즉, 고정된 회로가 없다. 그러므로 위의 흥분간극 희귀와 같이 조율이나 회로 파괴로 치료할 수 없다. 예로는 atrial fibrillation, ventricular fibrillation 이 있다. 

 

 

심장부정맥 진단

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부정맥의 진단은 고도로 개개인에 맞춰 이뤄져야 하지만 기본적으로 병력 청취, 이학적 검사, 심전도를 통해서 이뤄진다. 특히 구조적 심질환/심근경색의 병력 및 가족력, 심장에서 기인한 것으로 의심되는 실신 증상, 심폐질환의 유무를 확인하는 이학ㅈ거 검사, 증상 발생 시 심전도 양상이 부정맥 진단에 중요하다.

 

1. 체표심전도 변형방법

체표심전도 변형 방법에는 홀터 감시기, 사건 기록기 삽입형 감시기가 있다. 이 감시기들은 심전도를 긴 시간 동안 기록하여 증상이 발생하는 동안의 심전도를 관찰할 가능성을 높여준다. 왜냐하면 두근거림, 어지러움, 실신, 흉통과 같은 증상이 있을 때, 그 시간을 환자가 운동기록하고 그 기록과 감시기의 심전도 양상을 비교할 수 있기 때문에 증상과 이상 심전도 사이의 연관성을 잘 밝혀낼 수 있다. 위 감시기들은 부정맥에 의한 것으로 생각되는 증상이 빈도에 따라 각각 유용하게 사용된다. 홀터감시기는 매일 부정맥에 의한 것으로 의심되는 증상이 있을 때나 부정맥을 정량화하기에 유용하다. 사건 기록기는 부정맥에 의한 것으로 의심되는 증상이 한 달에 몇 번 있을 정도로 덜 흔할 때에 유용하다. 마지막으로 삽입형 감시기는 사건 기록기에 비해 빈도가 훨씬더 낮고 전기생리학 검사 상에서 유발할 수 없는 부정맥일 때에 사용될 수 있다.

 

2. 운동부하심전도

운동부하심전도는 심근 수요성 허혈의 존재를 확인하거나 QT간격의 형태를 분석해 심각한 심실성 부정맥의 위험도를 평가하는데 사용될 수 있다. 그러므로 활동 시 증상이 있는 환자를 대상으로 유용하게 사용된다.

 

3. 심장영상술

심장영상술은 심근의 구조적인 문제를 발견하고 그 특성을 찾아낼 때 중요한 역할을 한다. 심장영상술에는 심초음파와 심근의 자기공명영상이 있다. 심초음파는 심장의 구조와 기능 이상을 확인할 떄 유용하고, 심근의 자기 공명영상은 부정맥을 야기할 수 있는 심근증, 심근 반흔, 섬유 지방 침윤 등을 확인할 때 유용한다. 

 

4.기립경검사

기립경검사는 중추반사를 유발한 뒤, 과도한 반사에 의해 심박수가 증가하고 뒤이어 혈압이 감소여부를 확인하는 것이다. 이는 전형적인 신경매개 저혈압의 특징이므로 심실환자를 감별진단할 때 유용하게 사용될 수 있다. 특히, 기립성 저혈압과 자율신경 부전에 의한 실신 환자를 평가하는데 유용하고 재발성 실신인 경우에 많이 시행한다.

 

5. 전기생리학 검사

전기생리학 검사는 침습적인 검사이지만 많은 부정맥을 이해하고 치료할 때 매우 중요하다. 이검사는 우심방, 좌심방, 심방중격의 아래부분, His-bundle, right bundle branch,심실의 전기적 활성을 구분해 기록 할 수 있다. 다른 심전도검사와 달리 정밀한 지역의 안정 및 부하 상태에 짜른 자극 전도의 측정에서 부정맥 유발을 위한 조율/조작까지 가능하다.그러므로 흔히 시행되는 진단을 목적으로 한 전기생리학적 검사뿐 아니라 치료를 목적으로 하는 중재시술 또한 전기생리검사의 일종이다. 전기 생리학 검사는 부정맥의 기전을 확인할 때 catheter ablation 등의 catheter를 이용한 치료를 할 때, 부정맥으로 인해 유발되는 것으로 의심되는 증상의 병인을 찾을 때에 시행된다.